Expert de sécurité‚ expert en sécurité

Expert de sécurité‚ expert en sécurité

Jean-Kely Paulhan

Aux craintes qu’engendraient la précarité de l’existence, la mise en cause des frontières, l’instabilité politique – la forme républicaine en France n’est plus mise en cause depuis une cinquantaine d’années seulement –, se sont substituées d’autres peurs. Peurs de pays riche, assoupi, dont la population aspire à « toujours plus » de confort, de régularité, de protection, alors que la vie implique une part d’imprévu, d’aventure et d’insécurité ?
Admettre que l’absence totale de risque n’existe pas est facile dans l’abstrait : l’homme peut s’efforcer de réduire le danger, il ne peut l’éliminer, malgré la complexité de l’organisation qu’il s’est imposée, ou à cause de cette complexité, qui le protège et le fragilise à la fois. Notre existence a atteint un degré de bien-être matériel inconcevable par nos ancêtres, mais elle n’a jamais semblé aussi dépendante.
Sans doute de bons esprits ont-ils raison de nous rappeler que la sécurité absolue est un idéal mortifère, que seule la paix des tombeaux peut nous garantir contre l’imprévu. Pourtant, je ne fais pas partie de ceux qui redoutent la judiciarisation de la société française, sous le prétexte futile qu’elle refléterait les excès de l’américaine. Réduire autant que possible la part de danger non recherché dans nos existences me paraît un projet respectable. L’opinion publique accepte d’ailleurs les risques, ne serait-ce que tacitement, à condition qu’elle en soit informée et qu’elle ait l’impression que le rapport entre ces derniers et les bénéfices collectifs procurés à la société soit clair . Elle doit aussi avoir la conviction que toutes les mesures de précaution nécessaires ont été conçues, exécutées et contrôlées.
Les plus prompts à dénoncer l’obsession de sécurité de notre société sont souvent des individus que leur statut expose le moins aux accidents, parce qu’ils exercent une profession intellectuelle prestigieuse, bénéficient d’un réseau de relations et d’informations efficace. (Un peu comme certains hommes politiques, parmi les plus hostiles aux crispations corporatistes des petits fonctionnaires ou assimilés « dans un monde qui bouge autour de nous », évoquent rarement leur appartenance à une haute fonction publique qui reste protectrice.)
« À quel titre parlez-vous de sécurité ? » me demandera-t-on. À aucun titre : je m’y intéresse en citoyen expert, grand lecteur du dictionnaire latin de Félix Gaffiot. C’est dans ce livre que j’ai appris qu’obesus signifiait d’abord « rongé, maigre », et expers « qui n’a pas part à, dépourvu de ». Expers eruditionis se dit d’un être dépourvu d’instruction, réduit à l’observation. Et c’est à titre de simple observateur que j’interviens ici, respectueux des compétences d’autrui… et souvent déconcerté.

Imprudence, légèreté, laisser-aller, fatigue…

La tentation est grande de ne voir dans les catastrophes que le facteur déclenchant, c’est-à-dire la faute commise par un individu. Cette faute peut être inconsciente, provenir d’une négligence, dont le coupable ne saura peut-être jamais la tragédie qu’il a provoquée : l’incendie de King’s Cross, dans le métro londonien, est dû à un mégot de cigarette jeté dans un escalier mécanique .
Parfois ce n’est pas la négligence mais la nécessité‚ qui pousse à commettre une imprudence, aggravant les conséquences d’une erreur : les terrains proches de l’usine indienne de Bhopal n’auraient pas dû être habités mais s’étaient trouvés occupés illégalement par les plus pauvres. La France n’est pas totalement à l’abri de problèmes similaires, comme le prouvent les cas de quartiers construits dans des zones inondables ou soumises à des risques d’avalanches, malgré parfois de nombreuses mises en garde.
L’alcoolisme a été reproché au pilote de l’Exxon Valdez ou au personnel de la centrale de Tchernobyl, et il semble que l’absence de conscience professionnelle, dans le cas du naufrage du traversier Herald of free enterprise, ait joué un rôle majeur : le préposé à la fermeture des portes s’est endormi à son poste et ne s’est réveillé qu’au moment où le bateau coulait.
L’incompétence, enfin, du personnel théoriquement chargé de la sécurité, peut s’avérer lourde de conséquences, comme ce fut encore le cas à Bhopal.
D’autres erreurs graves peuvent venir du stress, de la fatigue, de la nécessité de répondre dans l’urgence à une situation imprévue : « 33 % des accidents graves […] se sont produits dans cette plage de temps [de la nuit entre 1 h et 4 h], ce quart cimetière qui est aussi le quart des travailleurs les plus défavorisés et les moins qualifiés » . Avant que le DC-10 qui s’est écrasé à Ermenonville ne décollât de l’aéroport de Paris, une grande hâte avait entouré les préparatifs de départ : l’équipage et les passagers redoutaient une grève imminente du personnel de l’aéroport et la fermeture défectueuse d’une porte de l’avion est passée inaperçue. Quant au commandant de l’USS Vincennes qui a abattu un Airbus iranien, il n’aurait pas lu correctement le radar à cause du stress du combat…
Le caractère incomplet, discutable, de ces explications apparaît immédiatement. Dans le dernier cas, par exemple, H. Denis suggère qu’affirmer l’erreur humaine présente « l’avantage de laisser intact le prestige de la technologie [sophistiquée utilisant un système expert] et […] d’en permettre la vente ou de défendre la pertinence de son acquisition à coût élevé » .

De la libre entreprise au « tout est permis »

En tout cas, la désignation d’un subordonné comme bouc émissaire ne suffit plus à rendre compte de l’événement. L’opinion, dont la curiosité et le désir de châtiment sont satisfaits dans un premier temps, se rend compte que cette désignation relève plus d’un rapport de forces, d’une exigence extérieure à la matérialité des faits, que de la recherche obstinée de la vérité, compliquée par nature. Désigner un coupable est toujours plus facile et rassurant que de s’interroger sur les raisons qui ont pu faire de lui un coupable.
L’erreur humaine, qu’il ne s’agit pas ici de nier, apparaît comme une explication insuffisante : elle s’inscrit dans une série de causes que nous survolerons rapidement.
La règle du profit maximum et la « loi du marché » servent parfois à justifier des calculs parfaitement cyniques. La décision de Ford de ne pas rappeler « spontanément » la Pinto à cause de ses défauts dangereux pouvait être rationnelle en termes d’intérêt de l’entreprise selon l’économiste Milton Friedman, elle n’en était pas moins odieuse et moralement inacceptable. L’accident de l’Exxon Valdez est, quant à lui, survenu dans un contexte d’économies et de réductions de budget affectant aussi bien la garde côtière que les sociétés pétrolières (dont les exercices de sécurité avaient été très réduits). Le capitaine de l’Amoco Cadiz a longtemps, trop longtemps, négocié‚ avec les armateurs, les assureurs, le remorqueur, pour éviter des pertes d’argent « excessives ». L’employé négligent du Herald of free enterprise, dont le supérieur n’avait pas jugé utile de contrôler la mission, travaillait dans une entreprise au climat détestable, où les horaires étaient constamment modifiés, où n’existait aucune unité dans les équipes (dont les membres ne se connaissaient pas), où seule comptait la rentabilité. Certes, les employés de la centrale nucléaire de Three Mile Island n’ont pas su déchiffrer sur les tableaux de contrôle les informations qui auraient dû les alarmer et les faire réagir, mais ces tableaux, extraordinairement compliqués et mal conçus, peu cohérents, ne les aidaient sans doute pas autant qu’ils l’auraient dû. Enfin, dans l’usine indienne de Bhopal, bien sûr le personnel, mal formé, n’était pas très averti des risques possibles, mais ni les cadres de l’usine, ni l’État, investi de fonctions de contrôle qu’il ne pouvait mener à bien, n’ont joué leur rôle. Ce même État indien avait même exercé des pressions, au nom de l’emploi, pour que certaines fabrications compliquées fussent malgré tout effectuées sur le site, alors que la compagnie en prévoyait de plus élémentaires et moins dangereuses.

Réseaux politiques et raison d’État

La politique peut aussi influencer la conduite d’affaires que l’on supposait réservées aux plus compétents, quelles que fussent leurs options personnelles. Le maintien de certains membres d’organismes techniques ou scientifiques en fonctions n’est pas toujours dû à leurs qualités professionnelles. Politique encore et démagogie, esprit mercantile ou nationalisme scientifique, quand il faut importer des héros provenant des minorités, des femmes et des civils dans les équipes des vols de la NASA , quand la nécessité de défendre l’industrie nationale ordonne de se taire sur les défauts d’un appareil ou de garder pour soi certains doutes : « Toute critique de ce document [le rapport Rasmussen du MIT] et de l’énergie nucléaire était considérée comme anti-américaine, comme une quasi-désobéissance » .
Le gouvernement français, dans l’affaire du sang contaminé, semble, lui aussi, avoir voulu défendre l’industrie française en lui laissant le temps de concevoir elle-même un nouveau système : il fallait éviter de recourir à une société étrangère, américaine en l’occurrence. Le retard mis à organiser systématiquement le dépistage du virus du sida dans les dons de sang aurait tenu à la volonté de favoriser la firme française Diagnostics Pasteur . Telle est du moins la version fréquente des événements ; mais elle a été remise en cause par C. Smadja et P. Froguel, dans un article où ils montrent que la qualité du principal test concurrent, celui de la société américaine Abbott, était très médiocre, que les préventions des cabinets ministériels en France se trouvaient parfaitement justifiées (y compris par des sources médicales américaines et anglaises). Les auteurs ajoutent que le test Abbott a conquis 50 % du marché français, le test Pasteur se voyant au même moment exclu du marché américain avec l’aide des autorités de la FDA (Food and Drug Administration), du ministère de la Santé et de la Croix-Rouge américaine .
L’observateur de bonne foi qui croyait en avoir fini avec l’histoire a remarqué que l’article avait, dès sa parution, été dénoncé comme une tentative de manipulation du tribunal !

La croyance aveugle en la fiabilité de la technique

L’ingénieur, parce qu’il est compétent dans un domaine précis, ne devrait-il pas être le premier à s’insurger contre certaines erreurs de conception ? Il n’est pas toujours bien préparé par sa formation à communiquer, ni à admettre l’importance du facteur humain dans une organisation qu’il veut infaillible. Il apparaît parfois fermé à l’improbable, et, comme tout être humain, malgré sa science, réagit en fonction de grilles préétablies. Analysant l’échec du lancement de Challenger en 1987, décision prise alors que l’existence de défauts dans les joints était connue des ingénieurs, Christian Morel évoque une conviction largement partagée : le climat de la Floride est toujours doux et n’expose pas ces pièces à de brutaux changements de température. Or, c’est une vague de froid, étrangère aux moyennes de température en Floride, qui a altéré les joints, lesquels ont laissé échapper des gaz brûlants vers le réservoir principal de Challenger, qui a explosé. Les ingénieurs peuvent être aussi soumis à des pressions politiques : le risque d’échec est jugé négligeable par rapport au bénéfice attendu de l’opération .
Le degré d’improbabilité d’un événement peut être tel qu’il apparaît impossible. Dans ce cas, très rare, l’erreur sera imputée à une fatalité indépendante de la volonté humaine. L’analyse de l’accident de 1973, qui vit deux chasseurs supersoniques de l’armée de l’air israélienne faire feu sur un avion de ligne libyen, suggère qu’un tel événement était « inconcevable » ; mais elle renvoie à la question de l’extrême complexité d’un système de contrôle et de commandement, et, en définitive à un choix effectué par des hommes qui ont décidé de privilégier cette option .
Si la société civile a multiplié les « sonneurs d’alarme », les grandes institutions n’en comptent peut-être pas assez, en partie parce que la mémoire collective et le souci de cohésion peuvent s’opposer à toute remise en cause. G. Rochlin, évoquant la résistance opposée par l’US Navy à l’introduction de la vapeur, en 1868, précise que le conservatisme technique s’expliquait en partie par un système privilégiant « la routine, le profil bas, l’officier [passant] sa vie tantôt à obéir, tantôt à donner des ordres, dans le cadre d’une institution dont il gravissait progressivement les échelons » et à laquelle il s’identifiait. Ce conservatisme peut s’appuyer sur un souci de sécurité qu’il ne faut pas ridiculiser : la sécurité est liée en partie à la stabilité des techniques et des procédures et au respect d’une hiérarchie . Dans le domaine de l’enseignement, le conservatisme pédagogique, qui pouvait s’exprimer par le maintien pendant des dizaines d’années de certains manuels, garantissait en partie la sécurité d’un système, privilégiant un savoir bien défini, sur lequel les parents avaient prise (ce qui les aidait à aider leurs enfants et favorisait une culture de transmission).
Mais c’est aussi pour se protéger des perturbations qu’impliquent le nouveaux apprentissages que toutes les organisations secrètent une confiance dans les vertus du groupe, opposées à celles de la science (elle, toujours en mouvement) : « chez nous, on a toujours fait comme ça et ça a toujours marché ! »
Cette résistance à l’innovation, avant d’être critiquée et sanctionnée, doit faire l’objet d’une compréhension attentive. Comme au temps de la révolution du travail à la chaîne, la résistance vient aussi du constat simple, selon lequel chaque innovation réduit d’autant l’importance du courage, de la force physique, du tour de main, de l’adresse et déplace le pouvoir en amont, du côté d’experts de plus en plus lointains, de moins en moins nombreux.

Le pouvoir des experts soumis à expertise

Ces experts, qui ne devraient pas être parties prenantes dans l’étude des risques, qui fondent leur prestige sur la Science, supposée une et indivisible, se contredisent souvent : la United States Nuclear Regulatory Commission a évalué que le risque de fusion d’un cœur du réacteur variait entre 1 sur 10 000 et 1 sur 1 000 000 …. Selon les différents spécialistes travaillant sur Challenger, les possibilités d’échec d’un lancement variaient de 1 pour 100 (pour les ingénieurs) à 1 pour 100 000 (pour les décideurs) . Les modes de calcul, les priorités retenues, s’expliquent en partie par les sources de financement de l’autorité scientifique chargée de dire la vérité, et leur force politique. Ainsi, les analyses de risques liés à la pollution des Grands Lacs américains diffèrent grandement de la FDA (Food and Drug Administration) à l’EPA (Environmental Protection Agency). De même, « à Tchernobyl, l’incertitude scientifique quant à l’évaluation du degré de contamination est en relation avec la décision d’évacuer ou non la population. Alors qu’une agence internationale établit la dose maximale de radioactivité, pour une vie totale, à 5 rems, les experts soviétiques affirment qu’il n’y aurait pas de danger pour la population à moins de 35 rems. C’est que l’adoption de la norme internationale aurait en effet obligé les autorités à déplacer 750 000 personnes en Biélorussie seulement et 2 millions à l’échelle du pays » .
Dans les démocraties riches, on peut espérer que les experts sont soumis à des pressions moindres de la part des autorités qui les emploient, ou davantage protégés par l’existence de contre-pouvoirs efficaces, dont la presse est le plus évident. Mais leur conformisme apparaît justement lié à leur désignation, dépendante de leur participation à des réseaux d’influence proches du pouvoir comme de leur intégration dans un système qui favorise le consensus, redoute les crises comme autant d’échecs politiques qu’un accord préalable peut éviter. Bien prendre une décision, c’est recruter des experts qui ne risquent pas de la mettre en cause brutalement ni d’être mis en cause par les parties institutionnelles concernées : « On se contente le plus souvent de nommer les gens les plus connus dans leur domaine. Mais ils sont connus parce qu’ils appartiennent à des réseaux. On constate en effet qu’à un certain stade un scientifique donné va être partout. Des positions redondantes vont ainsi être exprimées dans des lieux divers où devraient pourtant s’exprimer des points de vue divers. Par ailleurs, certains experts sont choisis parce qu’ils vont dans le sens des orientations qu’on souhaite leur voir prendre. Un subtil processus d’homogénéisation s’opère souvent : le décret qui crée la commission prévoit que celle-ci devra comprendre un représentant de tel ministère, un représentant de tel autre, un représentant de tel syndicat, etc. Chaque ministère ou syndicat fait ses propositions et tout le monde doit se mettre d’accord sur une série de noms. Ce sont bien entendu les personnalités les plus consensuelles qui sont retenues par ce moyen. C’est à ce niveau que commence le processus qui permet d’évacuer les thèses marginales » .
En matière de sécurité, un grand principe s’impose : on ne peut être juge et partie, ni payeur et décideur. Comme ailleurs, la séparation des pouvoirs garantit la protection des plus faibles, et des plus exposés aux dangers. Avec sagesse, le législateur a voulu que les entreprises chargées de leur contrôle n’aient aucun contact avec celles chargées d’entretenir et de réparer les automobiles.
La réalité n’est pas toujours aussi simple. Ce principe de séparation absolue entre contrôle et production (d’un bien ou d’un service) ne semble pas respecté dans le secteur pharmaceutique : « La quasi-totalité des membres et experts des commissions qui guident les décisions de l’Agence [du médicament, qui autorise la mise sur le marché des produits] travaillent par ailleurs pour le compte de l’industrie pharmaceutique » . Marie-Angèle Hermitte présente pourtant le fonctionnement de l’Agence du médicament comme exemplaire : « Le système d’autorisation de mise sur le marché est un vieux système qui bénéficie d’une certaine expérience. Il assure le jeu de la négociation. Rendus prudents par les catastrophes passées, qui ont été des leçons sévères, les industriels eux-mêmes sont tout à fait convaincus de l’importance d’un tel mode de régulation » .
On reproche souvent aux énarques en France les allers et retours auxquels ils se livrent entre la haute fonction publique (supposée neutre, garante de l’intérêt général) et les entreprises privées. L’un des directeurs de la firme semencière Monsanto, en avril 1999, était Mickey Canton, ancien ministre du Commerce de Bill Clinton jusqu’en 1997, en compagnie de Bill Ruckelshaw, ancien responsable de l’Agence fédérale de protection de l’environnement . Les opposants américains aux innovations imposées par l’agro-industrie reprochent à la FDA de tolérer que ses hauts fonctionnaires aient occupé des postes importants dans la société Monsanto : « C’est Michael R. Taylor, commissaire adjoint à la politique de l’agence, qui a rédigé la directive d’étiquetage de la HCBr (hormone de croissance bovine recombinante), présentée en 1994 [interdisant de distinguer produits laitiers contenant l’hormone transgénique et produits n’en contenant pas, imposant à ces derniers une étiquette précisant que l’hormone de croissance est identique à l’hormone naturelle]. En mars de la même année, on apprend que M. Taylor avait été‚ employé par Monsanto pendant sept ans comme juriste [chargé de rechercher les arguments permettant à Monsanto de poursuivre en justice les États ou les laiteries informant le public de l’absence d’hormones transgéniques dans leurs produits]. Ceux qui s’interrogent sur les dangers du génétique pour la santé et l’environnement prennent très au sérieux le système de vases communicants établi entre l’industrie et les agences fédérales chargées de rédiger les règlements », conclut Jennifer Ferrara, après avoir indiqué plusieurs autres cas semblables, impliquant aussi le financement par Monsanto d’études réalisées à l’université sur des sujets sensibles .
De même, commentant les récents rapports des Académies de médecine et de pharmacie, puis de l’Académie des sciences, qui concluaient à l’innocuité des OGM (organismes génétiquement modifiés) en décembre 2002, B. Cassen estime que les parcours et carrières de leurs membres rendaient tout à fait prévisibles leurs conclusions ; il les juge « aussi peu inattendues que celles d’un comité devant se prononcer sur les risques du tabagisme et qui comprendrait des représentants des producteurs de tabac et des “scientifiques” liés à eux par des contrats de recherche » .
L’erreur ou la faute d’un individu renvoie à une causalité complexe dans laquelle interviennent notre système économique, notre système politique au sens large, mais aussi nos modes de pensée et de perception de la réalité. Comment l’observateur expert, c’est-à-dire dénué de toute compétence, départagera-t-il les auteurs du dossier accusateur pour l’Agence du médicament et Marie-Angèle Hermitte, sinon en se fiant au prestige respectif des supports dans lesquels ils communiquent ?

Un droit plus expéditif en matière de sécurité ?

L’application du droit ne saurait à elle seule améliorer la sécurité. Des systèmes d’incitation non répressifs existent aussi et sont développés dans beaucoup d’entreprises. Le système américain de l’ASRS (Aviation Safety Report System) développe une banque de données qui garantit l’anonymat et l’impunité des auteurs des comptes rendus d’incidents mettant en péril la sécurité aérienne civile ; il reçoit 3 000 entrées par an, est d’accès gratuit, et a beaucoup amélioré la sécurité aérienne aux États-Unis.
Dans le domaine du droit, les changements les plus récents tiennent sans doute à une simplification des recours que peuvent exercer les victimes à l’extérieur de l’entreprise cette fois. Jusqu’ici, la complication des liens établis entre elles et le producteur dépassait le cadre relativement simple des accidents du travail, et permettait ces recours en cascades qui décourageaient les plaignants et aboutissaient à des résultats injustes ou absurdes. La condamnation récente des laboratoires Léo illustre bien ce changement. Un patient, auquel il avait été prescrit du Kaléorid, avait été victime d’une grave inflammation. Pour le laboratoire, l’obligation de sécurité à laquelle était tenu le fabricant du médicament se limitait à la livraison d’un produit ayant un effet thérapeutique conforme aux données acquises de la science, sans présenter normalement pour l’utilisateur des inconvénients ou dangers supérieurs à l’effet thérapeutique escompté, et ne s’étendait pas de plein droit à tous les dommages pouvant résulter de l’usage de ce médicament. La Cour de cassation en a jugé autrement : le fabricant est tenu de livrer un produit exempt de tout défaut de nature à créer un danger pour les personnes ou pour les biens, c’est-à-dire un produit qui offre la sécurité à laquelle on peut légitimement s’attendre. Aucune allusion n’est faite, remarque Janine Revel, à la qualité de tiers ou de partie de la victime, qui auparavant devait déterminer, parmi tous ceux qui étaient intervenus dans la chaîne de fabrication et de distribution, celui contre lequel elle devait diriger son action .
Les lois ne peuvent pas éliminer le risque, se substituer à une réflexion sur le sens du progrès, ni remédier aux peurs que l’absence de cette réflexion provoque et continuera de provoquer. Elles ne peuvent que réduire le sentiment d’injustice qui mine la cohésion de toute société. Si les campagnes contre les hommes politiques ont pris un tour détestable, il ne m’apparaît pas que la distinction entre responsables et coupables puisse se défendre bien longtemps : si le chef ne peut pas contrôler tout ce qui se passe sous son autorité, les fonctions qu’il a recherchées ou acceptées le rendent nécessairement solidaire de ses subordonnés, sauf s’il prouve qu’il n’a été ni informé ni obéi. Une telle servitude n’est-elle pas liée à la grandeur de sa fonction ? Démissionner semble l’attitude la plus digne, en laissant au juge la tâche difficile d’apprécier – sereinement ? – le degré de culpabilité.
De plus en plus, les victimes se retourneront non seulement contre l’État ou ses représentants les plus visibles, mais citeront à comparaître les experts, pour obtenir des explications précises sur les processus de décision. Des experts qui devront prendre l’habitude dans leurs rapports d’expliquer aussi ce qu’ils ne peuvent pas garantir et pour quelles raisons.