Quand l'État perd le contrôle de sa santé

Le Banquet, n°2, 1993/1.
Domaine social - thème santé.
Par Sophie Jacquot-David

«C'est certain que nous entrons dans des sociétés de “contrôle”, qui ne sont plus exactement disciplinaires». Dans Pourparlers , Gilles Deleuze affirme l'avènement prochain de ce type de société, qu'il oppose à ce que Michel Foucault définit comme des sociétés disciplinaires ou d'enfermement. Ces sociétés seraient caractérisées par un contrôle continu et une communication instantanée. Il ajoute que, pour constater ce phénomène, «il n'y a pas lieu d'invoquer des productions pharmaceutiques extraordinaires, des formations nucléaires, des manipulations génétiques».

On imagine ici le vieil épouvantail, le classique de la science-fiction: «Big Brother», une entité, l'État peut-être, qui surveille tout en temps réel. La société de contrôle nous est présentée comme une abomination, qu'elle doit effectivement être selon cette définition. Mais le danger qui nous guette est-il la société de contrôle telle que la redoute Gilles Deleuze ou, au contraire, la société de l'incapacité du contrôle?

Il se trouvait que je lisais ces lignes au moment du procès dit du «sang contaminé», et je n'ai pu m'empêcher de penser: hélas, que ne sommes-nous pas déjà dans une société de contrôle, car c'est bien l'incapacité à contrôler qui est en cause dans ce procès.

Sans vouloir entrer dans la polémique ni se substituer à la justice qui fait son travail, il convient de constater que, pour des raisons à déterminer — et là n'est pas mon propos —, les mécanismes de contrôle mis en place pour garantir l'innocuité d'un produit, en l'occurrence le sang, ont été à ce point défaillants que plusieurs centaines de personnes ont été contaminées. On assiste donc bien à une défaillance du contrôle institutionnel, dans le cas présent celui qui garantit la santé publique.

S'agit-il d'un cas isolé, y a-t-il seulement une affaire du sang contaminé? En d'autres termes, s'agit-il d'un accident ou d'un crime — ce qui, du point de vue de notre analyse, est indifférent — ou doit-on y voir l'illustration d'un phénomène plus profond? En dehors des réactions passionnelles, légitimes, que le tragique incontestable de la situation a suscitées et de l'exploitation politico-médiatique de ce drame, il convient de se poser la question de fond: s'agit-il d'une faiblesse passagère du mécanisme de contrôle, ou sommes-nous arrivés à un moment de notre développement social caractérisé par une crise du contrôle?

Il est curieux de remarquer que tous les commentateurs de ces événements, qu'ils plaident pour la culpabilité ou pour l'innocence, partent tous du principe qu'il s'agit d'un «accident de parcours» dans l'histoire du contrôle en matière de sécurité des produits. On développe l'argument de la faute, on cherche à la prouver et à trouver des «responsables»; il y a pour certains une affaire du sang contaminé comme, en son temps, il y avait eu l'affaire du talc Morhange. Pour d'autres, au contraire, il n'y a pas de faute, mais la défaillance accidentelle d'un système de contrôle liée à sa mauvaise organisation; le contrôle transfusionnel français a été inopérant, comme le système de contrôle en matière de mise sur le marché des médicaments a été occasionnellement pris en défaut, par exemple dans le cas du Distilben: il convient de le modifier, ce à quoi le gouvernement s'emploie. Mais personne ne se pose la question de savoir si la puissance publique a les moyens de continuer à assurer cette mission de contrôle, ni si l'histoire du sang contaminé ne doit pas nous amener à réfléchir sur la notion même de contrôle et la capacité des pouvoirs publics à l'exercer.

La pression de la technique

On assiste depuis la décennie 1980 à une formidable révolution technologique due aux avancées réalisées notamment dans le domaine de la biologie. Grâce à la maîtrise de nouvelles techniques, il est devenu possible, non pas de soigner, mais de pallier des insuffisances accidentelles ou chroniques de l'organisme par l'injection ou l'implantation de produits d'origine humaine.

Le cas de la transfusion sanguine n'est certes pas nouveau et c'est une pratique devenue courante depuis longtemps. Mais les hémophiles ont ceci de particulier qu'ils sont transfusés non pas avec du sang brut, mais avec du «facteur huit», sorte de concentré de plaquettes sanguines qu'on peut réaliser aujourd'hui et permettant aux patients traités de mener une vie pratiquement normale. Ces nouveaux produits concentrés sont réalisés à partir du sang de nombreux donneurs, ce qui augmente le risque de contamination et complexifie d'autant les contrôles à réaliser. En effet, le sang d'un seul donneur peut contaminer une quantité de sang traité en bloc par centrifugation afin d'en retirer les plaquettes qui seront redistribuées par lots aux patients. La sophistication d'un produit augmente ses risques de nocivité. Mais il s'agit d'un exemple où l'on peut raisonnablement penser qu'en instaurant des contrôles systématiques et draconiens, on réussisse à fiabiliser ces produits. Il n'en demeure pas moins qu'en l'état actuel de nos connaissances, la transmission du virus du S.I.D.A. lors de la fameuse «fenêtre thérapeutique» reste imparable.

De même, les greffes d'organes ont connu dernièrement un développement considérable avec plus de 1000 donneurs prélevés, près de 2000 transplantations rénales, plus de 600 greffes cardiaques, près de 700 transplantations hépatiques réalisées — sans parler des transplantations pancréatiques d'apparition plus récente, qui ont concerné plus de 70 personnes en 1991 en France. Mais le phénomène le plus notable, qui a vu le jour à la faveur du développement de prélèvements qualifiés pudiquement de «multiorganes» et qui connaissent un essor foudroyant, est l'utilisation des tissus humains. On était déjà familiarisé avec les greffes de cornée et de moelle osseuse; sont apparues aujourd'hui les greffes d'os, de peau, de cellules, etc. Ainsi, le risque de contamination, autrefois limité ou relativement limité puisqu'un donneur n'avait qu'un nombre limité de receveurs, ne l'est plus désormais.

Ce risque, dira-t-on, n'est somme toute pas de nature différente de celui inhérent au sang, puisqu'il consiste en la contamination de plusieurs receveurs sur la base d'un seul donneur mal dépisté. Certes, mais il convient de reconnaître à la lumière des derniers événements qu'il n'en est pas pour autant négligeable.

Mais il est des pratiques plus inquiétantes. Il a été question jusqu'ici du risque de contamination par une maladie certes redoutable, mais connue, qu'on sait dépister et dont on connaît le mode de transmission. Or, dans la presse médicale spécialisée ont récemment paru des articles concernant une maladie dégénérative du système nerveux, désignée du nom de ses découvreurs: Creutzfeld-Jakob. Des études menées aux États-Unis ont mis en évidence que les patients atteints de cette maladie sont, pour la plupart, des individus qui avaient été traités dans leur enfance avec de l'hormone de croissance. L'hormone de croissance, aujourd'hui fabriquée synthétiquement, était il y a une vingtaine d'années élaborée à partir d'hypophyses prélevées sur des personnes décédées. Il apparaît donc, avec plusieurs années de décalage, qu'un produit réalisé à partir de substances humaines est à l'origine chez des patients traités d'une maladie grave, inconnue donc incurable, et qui ne provient pas d'une transmission sur le mode viral.

Compte tenu de cette découverte, est-il déraisonnable de se poser la question de savoir s'il ne risque pas de se produire d'autres phénomènes analogues, à la faveur de l'utilisation de produits de plus en plus sophistiqués fabriqués à partir de substances d'origine humaine? Que penser alors, de ce point de vue, de la xénogreffe, dont on nous annonce avec tambours et trompettes qu'elle est l'avenir? De l'utilisation déjà classique de la valve cardiaque de porc à «l'homme au foie de babouin», sommes-nous tous guettés à terme par la maladie de la vache folle?

L'évolution des mentalités ou les limites de la déontologie

Ce que j'ai appelé la pression de la science se caractérise par un phénomène dont il est difficile de savoir s'il en est la cause ou la conséquence: l'évolution des mentalités à la fois des médecins et des malades. Traditionnellement, le contrôle essentiel en matière médicale était un auto-contrôle du médecin sur lui-même: la déontologie. Le code de déontologie médicale dispose que le médecin est au service de l'individu et de la santé publique et qu'il exerce sa mission dans le respect de la vie et de la personne humaine.

Ainsi, la première personne qui se doit de garantir l'innocuité d'un produit utilisé dans le cadre d'un soin est, au regard de la déontologie médicale, le médecin et, particulièrement, le médecin prescripteur. L'inculpation du docteur Garetta a été l'occasion de rappeler ce devoir du médecin envers son malade. Ce principe serait-il oublié? Nos médecins se seraient-ils transformés en docteurs Frankenstein? Non, sans doute, mais la pression de l'évolution technique en matière médicale est telle que certains y résistent mal — d'autant que cette pression est amplifiée par d'autres. Dans une société où la maladie est devenue indécente, où la mort est perçue comme obscène, où les premières médicales font des «scoops» dans les journaux et ont les honneurs du journal de 20 heures, peut-on reprocher aux médecins ou à certains d'entre eux de se laisser distraire par le chant des sirènes et de vouloir, eux qui en ont fait le serment, soigner à tout prix — même si, au bout du compte, le prix à payer se révèle bien lourd?

Le professeur Barnard, qui tenta la première transplantation cardiaque bien avant que le professeur Dausset n'ait mis en évidence les systèmes de compatibilité tissulaire, et qui pour cette raison exposa son patient à un phénomène de rejet prévisible, est toujours considéré aujourd'hui par le grand public comme un bienfaiteur de l'humanité. Pourtant, à l'époque déjà, des voix s'étaient élevées pour condamner cette entreprise sur le plan déontologique: car si l'on ne connaissait pas, à l'époque, les règles de la compatibilité des tissus, on connaissait suffisamment les mécanismes du rejet pour savoir que cette tentative était vouée à un échec certain et que le patient concerné était donc délibérément sacrifié sur l'autel de la science, avec la bénédiction des médias et de l'opinion publique.

Dans une société consumériste où le client est roi, la médecine est considérée comme un bien de consommation comme un autre. La pression de la technique se voit relayée, amplifiée par la pression du public qui revendique la santé comme un droit et les progrès médicaux comme un dû. Ainsi, certains médecins hématologistes ont-ils prescrit à des hémophiles plus de transfusions que nécessaire, ce pour des raisons de confort, augmentant d'autant leurs risques de contamination, sans se poser la question de la qualité des produits qu'ils prescrivaient. Pourquoi? Parce qu'il était, selon eux, «juste» que les hémophiles puissent mener la même vie que tout le monde. La justice est-elle en question ici et est-ce au médecin d'en décider? Le contrôle classique en matière médicale, l'auto-contrôle, ou le contrôle par les pairs, la déontologie, sont des remparts fragiles en regard des enjeux actuels.

«Mais que fait le gouvernement?» Contrôle a priori ou contrôle a posteriori?

La santé publique est l'affaire du médecin, on vient de le voir; mais elle est aussi, du moins dans la tradition culturelle et politique française depuis 1945, celle de l'État. Conformément à cette tradition, le mode d'intervention classique de l'État en matière de santé est le contrôle a priori. L'État définit des règles, par exemple en matière d'établissements sanitaires, de mise sur le marché des médicaments, d'homologation des appareillages et des prothèses, etc., règles auxquelles les différents acteurs doivent se conformer sous peine de ne pouvoir obtenir l'autorisation d'exercer telle ou telle activité.

Mais, dans l'affaire du sang contaminé, si les règles traditionnelles et élémentaires de la déontologie médicale n'ont pas été à même de prévenir le drame de la contamination des hémophiles, force est de constater que le dispositif de normes et de contrôle a priori mis en place par l'État n'a pas davantage rempli cet office. En effet, les centres de transfusion sanguine ne sont pas des institutions autonomes inconnues des pouvoirs publics: il s'agit au contraire d'organismes sous la tutelle de ceux-ci et disposant, de ce fait, du monopole de traitement des produits sanguins.

Il faut donc prendre conscience d'un élément nouveau: l'élaboration des produits réalisés à base de substances d'origine humaine ou animale et leur utilisation de plus en plus fréquente en médecine induisent, de par leur sophistication croissante et leur processus d'élaboration, une augmentation du risque prévisible et une dilution des responsabilités en raison du nombre en constante augmentation des personnes impliquées dans la chaîne qui va du prélèvement du produit au traitement du malade.

Prenons l'exemple d'un col du fémur «récupéré» par un chirurgien à l'occasion d'une banale pose de prothèse de hanche. L'os spongieux contenu dans cette tête de fémur pourra être conservé dans une banque d'os, conditionné, divisé et réutilisé pour faire du comblement osseux sur d'autres personnes. Doit-on permettre ou interdire ce genre de pratique? Le permettre, sans doute, mais sur la base de quels critères? Et à qui faut-il donner cette autorisation? Aux chirurgiens qui prélèvent ou greffent? Cela revient à devoir autoriser potentiellement tous les chirurgiens de France. Aux banques d'os? Quand on sait que chaque clinique, chaque hôpital ou presque s'est aujourd'hui constitué son petit stock récolté au fil des opérations, cette entreprise paraît vaine.

Que dire alors des sociétés multinationales américaines qui se sont spécialisées dans la fourniture de ce genre de produits, à qui l'on peut passer commande, sur catalogue, d'os, de vaisseaux (vendus au centimètre), de valves cardiaques, de peau, etc.? Va-t-il falloir également leur donner une autorisation? Sans aborder la question que soulèvent, d'une part, la commercialisation de ces substances, et d'autre part, leur provenance, comment penser raisonnablement que l'État, c'est-à-dire une poignée de fonctionnaires du ministère de la Santé, va pouvoir contrôler a priori l'ensemble de ces activités et donner valablement une autorisation constituant une garantie pour le citoyen?

Il est certes toujours possible d'élaborer une réglementation et de continuer à vouloir contrôler a priori, mais quelle valeur ce type d'autorisation aura-t-il sur le plan de la santé publique et de la validité du contrôle? Ne va-t-on pas immanquablement placer tôt ou tard l'État devant les mêmes difficultés que celles rencontrées au sujet du sang?

L'État, réputé contrôler a priori et qui n'a pas dans les faits les moyens de ce contrôle, se trouve placé dans une situation de bouc émissaire dommageable pour le citoyen, trompé par un affichage de sécurité illusoire, et pour l'État lui-même qui se discrédite. On évoque aujourd'hui la création d'agences — dont l'agence du sang serait le premier exemple — sortes de super-administrations chargées spécifiquement de surveiller certaines de ces pratiques. Mais cette riposte se situe toujours dans une logique de contrôle a priori par l'État.

Plutôt qu'un contrôle cache-misère, une autorisation-alibi, n'est-il pas temps de reconnaître qu'il est impossible de mettre un gendarme derrière chaque intervenant du système de santé? N'est-il pas temps de s'apercevoir que l'État ne peut tout simplement pas garantir a priori l'ensemble de ces produits — et d'ailleurs, est-ce son rôle?

Il est urgent, à la lumière des derniers événements, d'admettre que le contrôle a priori en matière de santé dans certains domaines est impossible à garantir, et de défendre l'idée que le meilleur moyen d'assurer la mission de santé publique dont est investi l'État est de faire jouer le contrôle a posteriori, c'est-à-dire le contrôle juridictionnel. Cela suppose de partir d'une idée neuve, voire révolutionnaire pour nous: que la santé publique est un domaine comme un autre. Il faut cesser de déresponsabiliser les médecins avec le mythe du contrôle de l'État, et faire jouer dans ce domaine comme dans d'autres la responsabilité civile et pénale des intervenants en adoptant des dispositifs législatifs et réglementaires adaptés.

La réflexion proposée ici à l'occasion d'un fait précis, la carence du contrôle en matière de produits sanguins, contient en germe l'interrogation suivante: quel doit et peut être le rôle de l'État face au développement des techniques? Est-il raisonnable de chercher à garantir au coup par coup tel ou tel type de produit ou de pratique, par une liste d'autorisations en constante augmentation et pourtant toujours obsolète? Ne faut-il pas chercher à dégager et à fixer les règles générales de sécurité et de protection du citoyen, assorties de sanctions réellement dissuasives pour qui les transgresserait en laissant au juge le soin d'en contrôle a posteriori l'application?

La question soulevée est une question de principe. En effet, le contrôle a priori est un mode d'intervention devenu classique dans notre pays. Le travail quotidien de nombre d'administrations consiste à donner des autorisations. Du permis de construire à l'autorisation d'implanter une usine en passant par l'ouverture d'un débit de boisson ou d'une pharmacie, l'État ou les collectivités locales donnent en France des autorisations dont on ne sait plus ni qui ni contre quoi elles garantissent, mais dont on peut se demander si elles ont une quelconque utilité et, plus grave, si elles ne constituent pas un moyen pratique, pour une série d'acteurs sociaux, de se défausser à bon compte de leurs responsabilités sur une entité impersonnelle se prêtant bravement à ce jeu: les pouvoirs publics.

Cette question est d'autant plus lancinante qu'on voit les autorités de Bruxelles se lancer gaillardement dans l'édiction tous azimuts de normes a priori en laissant aux autorités nationales le soin d'en assurer le contrôle...

En définitive, la question de société qui se pose est la suivante: compte tenu de l'évolution des techniques et des pratiques médicales, peut-on échapper à une mise en cause systématique de la responsabilité des médecins devant le juge comme cea se pratique aux États-Unis? A-t-on encore les moyens de défendre une solution plus dans la tradition européenne, qui ne fasse pas sombrer les médecins dans la hantise du prétoire tout en garantissant efficacement la santé publique?

Si l'on ne prend pas conscience qu'il est chimérique, en raison d'habitudes administratives, de scléroses technocratiques, de réflexes régaliens, de vouloir rester dans un système a priori normatif compte tenu de l'évolution rapide des techniques et à la vitesse du développement de leurs applications sur nos concitoyens, alors nous courons un réel danger. Ce n'est peut-être pas la société de contrôle qui nous guette, au sens où l'entend Gilles Deleuze, mais la société de l'illusion du contrôle, ce qui est peut-être pire.

Le Banquet, n°2, 1993/1.
Domaine social - thème santé.